서류발급안내

진단서 및 증명서 진료기록부 사본발급은 규정에 따라
환자 본인의 신분 확인 후 발급되며,
가족 및 친인척 또는 대리인 내원시 구비서류가 필요합니다.

구비서류 안내

대표번호

1544-1131
원무과 서류담당자 직통번호

  • 처방전, 영수증, 세부내역서 담당자: 031) 830-9415
  • 이외 서류 담당자:
    031) 830-9414
구비서류

의료법 21조(기록 열람 등), 의료법 시행규칙13조3(기록 열람 등의 요건)에 의거하여 아래와 같이 구비서류를 준비해주시기 바랍니다.

환자의 동의가 필요한 경우
신청자 구비서류
환자본인 환자 만 17세 이상
(주민등록증 발급자)
  • 환자 본인의 신분증 또는 사본
환자 만 14세 이상 ~
만 17세 미만
(주민등록 미발급자)
  • 학생증(여권, 청소년증)
환자 만 14세 미만
  • 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
    (가족관계증명서, 주민등록 등본 등)

  • 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본
환자 친족
(배우자∙직계존속 ∙ 직계비속
∙ 배우자의직계존속)
환자 만 17세 이상
(주민등록증 발급자)
  • 환자 본인의 신분증 또는 사본
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 환자 자필서명한 동의서
  • 친족관계 증명서 (가족관계증명서, 주민등록 등본 등)
환자 만 14세 이상 ~
만 17세 미만
(주민등록 미발급자)
  • 환자 본인의 신분증 또는 사본
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 환자 자필서명한 동의서
  • 친족관계 증명서 (가족관계증명서, 주민등록 등본 등)
환자 만 14세 미만
  • 환자 본인의 경우와 같음
  • * 환자의 법정대리인이외는 제3자인 환자 대리인으로 봐야 함.
환자 대리인
(형제∙자매∙보험회사 등)
환자 만 17세 이상
(주민등록증 발급자)
  • 환자 본인의 신분증 또는 사본
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 환자 자필서명한 동의서
  • 환자 자필 서명한 위임장
환자 만 14세 이상 ~
만 17세 미만
(주민등록 미발급자)
  • 환자 본인의 학생증
  • 신청자의 신분증 사본
  • 환자 자필 서명한 동의서
  • 환자 자필 서명한 위임장
환자 만 14세 미만
  • 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서
  • 환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장
  • 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
    (가족관계증명서, 주민등록등본 등)
환자의 동의가 불가능한 경우
구분 구비서류 비고
환자가 사망한 경우
  • 신청자 신분증 또는 사본
  • 친족관계 증명서 (가족관계증명서, 주민등록 등본 등)
  • 사망사실을 확인 할 수 있는 서류
  • (가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등)
  • 환자 친족만 신청 가능하나 친족이 없는 환자의 경우에 형제· 자매가 신청 가능

  • 환자 친족, 형제 · 자매가 대리인 선임 가능

  • ※ 대리인 선임시 추가 구비 서류
    1. 진료기록 열람 및 사본발급 위임장
    2. 대리인 신분증
환자가 의식불명 또는
의식불명은 아니지만
중증의 질환ㆍ부상으로자필
서명을 할 수 없는 경우
  • 신청자 신분증 또는 사본
  • 친족관계 증명서
  • (가족관계증명서, 주민등록 등본 등)
  • 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우
  • 환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출하여야 합니다.
  • ‘의료법 제17조(진단서 등)‘에 의거하여 최초 발급 시 복위임은 불가능하며 사본 발급의 경우에 한에서만 복위임이 가능합니다.
  • ※ 대리인 선임시 추가 구비 서류 1. 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 2. 대리인 신분증

다운로드


위임장 다운로드
동의서 다운로드




  • 대표전화

    1544-1131

  • 서류양식다운

  • 진료예약 및 문의

진료시간안내

  • 평일오전 09:00 ~ 오후 06:00
  • 평일점심오후 12:30 ~ 오후 01:30
  • 토요일오전 09:00 ~ 오후 02:00
  • 토요일점심오후 12:30 ~ 오후 01:00
  • 진료예약 문의

    1544-1131

오시는길

  • 본관
  • 경기도 의정부시 평화로 622
    (의정부1동 228-22)